segunda-feira, outubro 15, 2007

11 de Outubro

Talvez o momento mais importante desde que estou no curso. E pondo de parte a euforia dos momentos académicos...
Foi a primeira de muitas. Entrei na enfermaria, cumprimentei, sentei-me ao lado da cama, tremi, escutei, sorri, desejei as melhoras...
Tal como foi entregue, com muitos erros decerto...mas com o entusiasmo de quem começa algo novo!

História Clínica

Data: 11/10/07
Hora: 17:45

Dados de Identificação:

O Sr. VL tem 28 anos, solteiro, é delegado comercial de profissão e é natural e residente em Chaves.

Fonte: o próprio (consciente e colaborante)


Queixas Principais:

“Dor abdominal intensa”.


História da Doença Actual:

Dois dias antes de ter dado entrada na Urgência do Hospital Geral de Santo António, o Sr. VL referiu ter começado episódios de vómitos que tinham lugar de manhã, quando acordava, a meio da tarde e à noite, antes de se deitar.

Ao acompanhar este quadro, referiu a existência de dor abdominal intensa e constante, durante esses dois dias, e referida às regiões hipogástrica e ilíacas direita e esquerda. Essa dor piorava com o indivíduo de pé e melhorava quando este adoptava a posição sentada ou em decúbito dorsal com as coxas flectidas.

Com os vómitos e a dor, referiu a coexistência de febre, com temperaturas compreendidas entre 37,8ºC e 38ºC. Para alívio da dor e da febre, automedicou-se com Ben-U-Ron (Paracetamol), de 8 em 8 horas, conseguindo apenas alívio da febre.

Cerca de 12 horas após o início dos sintomas, teve início um quadro de diarreira de fezes “completamente líquidas e sem cheiro”.


História Médica Passada:

Episódios Médicos significativos da Infância:

Aos 2 anos de idade, a perda da capacidade da marcha, episódios frequentes de dispneia e náuseas precipitaram o seu internamento no Hospital St. Maria (Porto), onde lhe foi diagnosticada doença renal, tendo, aos 5 anos, sido transferido para o Hospital de Chaves, onde permaneceu até aos 8 anos.

Aos 8 anos é submetido a transplantação renal tendo havido rejeição. Foi efectuada terapia com KD3. Passados 6 meses da rejeição, procedeu-se á remoção do rim rejeitado com reinício da diálise.

Até pouco tempo antes da primeira transplantação, referiu vários episódios de epilepsia.

Aos 10 anos é submetido a nova transplantação renal. O rim transplantado entrou em falência há 4 anos. Realização de diálise peritoneal desde então.

Durante a infância, não sabe precisar com que idade, teve um episódio de perda de sensibilidade na perna esquerda. Foi hospitalizado, mas recuperou com brevidade. Não sabe especificar se houve diagnóstico de alguma patologia.


Imunizações:

Há 1 ano, numa inspecção de saúde do trabalho, fez actualização das vacinas.


Episódios Médicos significativos da Idade Adulta:

Aos 18 anos foi submetido a um tratamento hormonal com GH, numa tentativa de aumentar o seu crescimento. O tratamento não teve qualquer sucesso.

Há 3 anos, episódio de “tremores com perda de consciência durante uma semana”, período durante o qual esteve internado. Não soube especificar a causa deste episódio.

Há 2 anos, quadro de tuberculose pulmonar, tendo sido submetido a vários internamentos com 3 a 4 meses de duração.

Possui Hepatite C.


Cirurgias:

Há 10 anos, artroscopia ao joelho esquerdo com remoção da rótula.

Caracterização do Estado de Saúde:

Doenças Crónicas:

Insuficiência Renal Crónica com método de substituição por Diálise Peritoneal, Hepatite C, Tuberculose.


Medicação Habitual:

Carbonato de Cálcio, Flucosil, Ácido Fólico, Eritropoietina, Complexo B, Omeprazol, Rifampicina.


Alimentação:

Alimentação da diálise


Hipersensibilidade/ Reacções adversas a medicamentos:

Adalat (Nifedipina)


História Familiar:

Pai: hipercolesterolemia (recente)
Mãe: artralgia
Irmão: nada a referir
Irmã: nada a referir


História Psicossocial:

O tempo que despende foram dos períodos de internamento, opta por aproveitá-lo em passeios pelo país.


Revisão por Órgãos e Sistemas:

Sintomas Gerais: fadiga (tem vindo a aumentar)

Respiratório: tuberculose

Endócrino: Nanismo